Симптоматичний підхід у лікуванні хвороб серця у котів.

Порушення діастоли

Порушення діастоли - це головний патофізіологічний наслідок широкого спектру уражень серцевого м язу. Розлади діастоли лівого шлуночка спостерігають у котів, що страждають на гіпертрофічну (ГКМ) та рестриктивну кардіоміопатію шлуночків (РКМ), які у свою чергу виникають під впливом складних внутрішніх та зовнішніх факторів. До найбільш актуальних чинників відносять розлади наповнення серця, збільшення маси міокарда (гіпертрофія), ураження серцевого м язу (запалення, міоцитоліз, некроз) і заміщення функціональних кардіоміоцитів сполучною тканиною (фіброз, зміна структури), переродження міозитів та ішемію. Такі зміни ведуть до ригідності шлуночків і втрати еластичності. Не виключена поява діастолічної серцевої недостатності.

Діастолічна серцева недостатність

Внаслідок порушення діастоли тиск крові в лівому шлуночку збільшується, відповідно підвищується тиск у лівому передсерді, що врешті-решт може призвести до розвитку застійної серцевої недостатності.

Отже, діастолічна серцева недостатність характеризується розвитком набряку легень на фоні порушення діастоли при збереженні нормальної систолічної фазі.

Діагностика хвороб серця

«Золотим» стандартом дослідження структури та функції серця вважається ехокардіографія. Рентгенографія грудної клітини допомагає остаточно підтвердити наявність вад серця, а також дає уявлення про позасерцеві фактори, однак не здатна замінити ехокардіографію.

Для діагностики аритмій незамінна електрокардіографія, яка, на жаль, не діагностує природу хвороб серця.

Безкровна тонометрія допомагає діагностувати систематичну гіпертонію, яка може призводити до потовщення стінки лівого шлуночка. Визначення тиску крові особливо важливе при підозрі на захворювання, які здатні провокувати гіпертонію, наприклад, хронічну ниркова недостатність і гіпертироїдизм.

Серед лабораторних досліджень доцільним є визначення концентрації тироксину в сироватці крові, яке проводять пацієнтам віком старше шести місяців. Проводяться дослідження специфічності та інформативності біомаркерних показників хвороб серця, проте говорити про їх впровадження у схему діагностики поки що рано.

Лікування і профілактика хвороб серця у котів

Основною метою лікування та профілактики хвороб серця є зниження захворюваності та смертності, проте багато аспектів патології серцевого м язу залишаються невивченими. Наприклад, остаточно не розшифрований етіопатогенез кардіоміопатій, потребує уточнення клінічна класифікація хвороб, не визначено механізми розвитку, і що особливо важливо, необхідно встановити фактори ризику, які сприяють захворюваності та смертності.

Раніше, за відсутності масштабних клінічних досліджень у ветеринарній кардіології, адаптували схеми лікування з гуманної медицини, використовували досвід попередніх клінічних випадків, досліджень механізмів дії ліків у котів та власний досвід лікарів.

Мета лікування і профілактики хвороб серця

Загальна мета лікування і профілактики хвороб серця - це підвищення рівня виживання та зменшенні захворюваності і смертності.

Коті з асимптоматичним перебігом хвороби

На сьогодні не можна відповісти з впевненістю, чи попереджує лікування асимптоматичних випадків подалі прогресування хвороби, чи нейтралізує фактори ризику, та як воно впливає на захворюваність і смертність. Більше того, немає даних про ті чи варто проводити пожиттєве лікування, чи призначати його лише за необхідності. Тім не менше, за певних обставин ризик серцево-судинних захворювань може збільшуватись.

Потенційні фактори ризику

За певних умів значні відхилення у структурі чі функції міокарду можуть призвести до катастрофічних

наслідків, а тому не вдасться обійтися без фармакотерапії. Описані нижче патології потребують специфічного лікування, хоча ефективність останнього ще треба довести.

Інфаркт міокарда

Як правило, котам з інфарктом міокарда (діагностованим методом ехокардіографії) призначають інгібітори АХЕібета-адренолітики. Інгібітори АХЕ позитивно впливають на відновлення шлуночків і зменшують смертність серед людей і тварин. У свою чергу, блокатори адренергічних бета-рецепторів скорочують про - ширність інфаркту, зменшують потребу міокарда в кисні та знижують смертність.

Тахіаритмія

Короткочасна тахіаритмія зменшує наповнення серця кров'ю, провокує ішемію і закінчується розладами гемодинаміки. Довготривала тахіаритмія зумовлена хворобами міокарда із супутніми змінами у серцевому м язі (некроз міоцитів, фіброзне розростання сполучної тканини, запалення та зміни міжклітинної речовини). Тому в окремих випадках доцільно проводити антиаритмічну терапію, особливо у випадках збільшення частоти шлуночкових скорочень.

Важка гіпертрофія лівого шлуночка

На думку деяких авторів, коті з важкою гіпертрофією лівого шлуночка (максимальна товщина стінки лівого шлуночка перевищує 8 мм) мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, проте цей факт науково не підтверджений.

Втрата свідомості

Періодичну втрату свідомості пов'язаність язують із ризиком раптової смерті у людей, хворих на ГКМ. Саме тому раніше прогноз у тварин з періодичною втратою свідомості вважали несприятливим. У котів втрата свідомості може бути пов'язана з тахіаритміями, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, та ішемією (інфарктом). Симптоми успішно знімають призначенням бета-блокаторів або лікуванням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору.

Спонтанний ехоконтраст («дімка»)

Спонтанний ехоконтраст (РЄ) - ехокардіографічний феномен димоподібного завихрення, що визначається в порожнинах серця при зниженні швидкості кровотоку і, як правило, пов'язаність язаний зі стазом. Така картина передує тромбозу і означає високу вірогідність тромбоемболії. Пацієнтам з СЕ призначають антитромбоцитарні засоби (аспірин), а за потреби і більш сильнодіючі препарати.

Повідомляється про успадковування ГКМ протягом декількох поколінь у котів породи меінкун. Експериментальні дані показують, що втручання на ранніх стадіях хвороби із застосуванням блокаторів кальцієвих канальців та блокаторів впливає на механізм експресії фенотипом. Вважається, що на прояв гіпертрофії лівого шлуночка впливають такі пускові механізми, як підвищення тиску крові у лівому шлуночку та його робочий об'єм.

Хвороби міокарда

У деяких котів, хворих на ГКМ, скоротлива здатність лівого шлуночку знижена (наприклад, фракція вкорочення - 23-29%; кінцево-діастолічний і систолічний розміри лівого шлуночка - 12-15 мм) через гострі чи хронічні інфаркти міокарда, міокардити та інші причини органічних змін лівого шлуночка. Лікування передбачає орапьне введення таурину, застосування інгібіторів АХЕ для попередження нейро-гуморальної активації і гальмування органічної перебудови серця, а також зважене лікування бета-блокаторами у випадку підозри на інфаркт міокарда або тахіаритмію.

 Аритмічна кардіоміопатія правого шлуночка

Коті з важкими органічними ураженнями (наприклад, з важкою дилятацією правого шлуночка) відносяться до групи ризику по застійній серцевій недостатності (ЗСН). Таким тваринам застосовують інгібітори АХЕ і, за потреби, антиаритмічні засоби (соталол).

Лікування та профілактика діастолічної серцевої недостатності

Гостра ЗСН (набряк легень)

Набряк легень - це швидко прогресуюча і небезпечна патологія. Легені необхідно швидко звільнити від рідини. Тому у гострих, невідкладних випадках засобами першого вибору є діуретики. При внутрішньовенному введенні фуросеміду посилення діурез триває 20-30 хвилин. Препарат пригнічує реабсорбцію натрію та його супутніх аніонів у ниркових канальцях і забезпечує швидкий діурез. Також він зменшує кровонаповнення судин шляхом зниження тиску крові на лівий шлуночок (наприклад, кінцево-діастолічного тиску серця) та зменшення легеневої гіперемії. Початкова доза препарату 1 -2 мг/кг внутрішньовенно кожні 30-60 хв. до зникнення ознак задишки. Далі частота введення знижується до 8-12 рік на добу, або тварину переводять на повільну інфузію постійної дози.

При набряку легень можна застосовуючи зовнішньо 2% мазь нітрогліцерину у дозі 0,5 -1,2 див. Для полегшення сприймання нітратів, 12-годинну нітрогліцеринову терапію чередують з 12-годинною перервою. Додаткове забезпечення киснем (газова суміш з вмістом 40-60 % кисню) покращує газообмін у легенях. Клінічними ознаками покращення і розсмоктування набряку вважається зниження частоти і важкості дихання, припинення крепітації легень і зникнення (або зменшення) на рентгенівському знімку альвеолярних інфільтратів (звичайно впродовж 24-36 годин). При надто посиленому діурезі може розвинутися дегідратація, азотемія та гіпокаліемія.

Хронічна діастолічна серцева недостатність

При лікуванні хронічних захворювань серця обов'язковим є індивідуальний підхід до тварини. Основними завданнями лікування є запобігання згущенню крові та розвитку судинної тромбоемболії, недопущення зупинки серця, тахі - чи брадикардії, подовження життя та покращення його якості. Необхідно оперативно діагностувати виліковні хвороби та хвороби зі сприятливим прогнозом і своєчасно розпочинати активну терапію (наприклад, системну гіпертензію, гіпертиреоїдизм та анемії). Зрештою, лікування в кожному випадку має бути індивідуальним.

Фуросемід дають поступово знижуючи дозу до найменшої ефективної, звичайно 6,25-12,5 мг 1р./12 - 14 рік. Деяким котам підходить пероральне застосування діуретиків у дозі 1 -2 мг/кг/48 год., тоді як іншим тваринам їх застосовують двічі на тиждень або зовсім не призначають. Безпечність та ефективність ліків визначається за клінічною картиною, в ідеалі лікування коригується відповідно до отриманих результатів. Основа симптоматичної медицини - це оцінка впливу специфічного лікування на захворюваність та смертність на основі випадкової вибірки клінічних випадків. Для переведення концепції симптоматичного лікування на наукову основу клінічні дані поділяють на чотири категорії, залежно від типу симптомів (наприклад, симптоми типу А отримують від масштабних, прогресуючих, випадкових, контрольованих клінічних досліджень, які використовують для оцінки лікування та закінчення хвороби; симптоми типу Р несистематичні чи взяті із власного досвіду).

В одному з досліджень, коті з першими епізодами діастолічної серцевої недостатності надзвичайно розподілялись на чотири групи, їм щоденно вводили атенолол, ділакор, еналапріл чи плацебо. Усі коті проходили базову терапію з щоденною дачею фуросеміду (6,25-12,5 мг). У групі, якій застосовували бета-блокатори, показник виживання пацієнтів був нижчим. Майже однакові результати отримали у групах, яким давали плацебо або ділакор. А групі, де котам застосовували еналапріл, результати були дещо кращі, ніж у контрольній.

Лікування та профілактика систолічної серцевої недостатності

Раніше хвороби міокарда головним чином пов'язаність язували з компенсованою дилятацією серцевого м язу, що розвивається за нестачі таурину. Це втратило актуальність після того, як у 1980-х компанії з виробництва кормів збільшили вміст таурину у раціонах для дрібних тварин. Проте випадки ідіопатичної ділятації серцевого м язу продовжували зустрічатись як і раніше. Причинами таких кардіоміопатій були інфаркти міокарда, запалення або нез'ясовані фактори. Захворювання завжди супроводжувалось випотами, зниженням температури, інколи кардіогенним шоком.

Невідкладна допомога таким пацієнтам починається з інтенсивної терапії. Призначають добутамін (тривала інфузія постійною дозою 2-5 мкг/кг/хв., фуросемід (теж методом тривалої інфузії, інгібітори АХЕ (еналапріл, беназепріл, раміпріл тощо). Застосовують фізичне ліку­вання набряків за допомогою інтенсивних та загальних заходів, в тому числі оксигенотерапія, підтримання ба­лансу електролітів та функціонування нирок. Хоча пози­тивна дія пімобендану при невідкладній допомозі не підтверджена, багато лікарів використовують цей препарат (0,625 мг 1р./12-24 рік. РВ). За потреби тварин годують через носо-стравохідний зонд.

Хронічні форми хвороби лікують, призначаючи найменшу ефективну дозу фуросеміду, спіронолактону, інгібітори АХЕ і навіть дигоксин чи пімобендан. Такі пацієнти потребують довготривалого та ретельного догляду.